「安樂死」是效益主義?
                                             曾偉強

從前是人生七十古來稀,但現代科技發達,人的壽命得以延長,但高壽真的帶來幸福嗎?人的壽命延長了,但生命素質卻不一定有所改善。相反,人的生命卻變得愈來愈脆弱,愈來愈依賴現代科技。君不見數以千百計的現代人成為科技的奴隸?依賴各種各樣的藥物、儀器……這是生命?事實是,生老病死是人生必經階段,醫生終究不能戰勝死亡。現代醫療和科技的進步,為病者帶來不少希望,卻同時帶來了不少不必要的痛苦,甚至是不必要地延長和加深其痛苦,也令病者失去了自主的空間,甚至失去了人生階段最後的一點尊嚴。故此,如何處理生命的終結,也就成為了永恆的命題,其中對於「安樂死」的辯論,更是爭論不休。

「安樂死」一般分為主動安樂死與被動安樂死。前者透過藥物的干預,終結無望康復且自願死去甚或渴死的病人的生命。後者以「忽略」(Omission)或「不予施為」的形式,如撤除維生設施及終止治療等,讓生命「自然」地結束。雖然形式有別,而法律也較認同被動安樂死,然而,基於最終「目的」相同,即結束病人的生命,故此,有學者認為這兩種行為本質上沒有分別。詹姆斯‧雷切爾斯(James Rachels)亦指出,不僅傳統上分別被動和主動安樂死行為的論據根本上站不住腳,而且在不少情況下,終止治療並不比積極致死更為人道。就本文討論範圍而言,基本上採納這一觀點,至於兩者是否需要明確地劃一界線,又或是兩者仍有其不盡相同之處,則不在本文的探討範圍之內。

有學者認為,「安樂死」是末期瀕死病人終止其身受的痛苦的另一選擇,讓他們得以適時地,平和安祥而保有尊嚴地,在相對較輕的痛苦的情況下結束生命。  在一九九一年應白血病患者戴安的要求,開給她致命藥物,並教導她服用方法的紐約羅切斯特大學醫學院教授蒂莫西‧奎爾(Timothy E. Quill)認為,人道地照料瀕死病患者和協助他們尊嚴地死,都是醫師的重要責任。  奎爾亦毫不諱言,假如他自己成為病人,並且面對日益無助和流失尊嚴的餘日時,也會選擇終止生命。  保有作為人的尊嚴和人擁有死亡的權利,也就是支持「安樂死」的主要論點,例如瑞士的「尊嚴」(DIGNITAS)組織,其宗旨便是「尊嚴地生、尊嚴地死」(Menschenwürdig lebenMenschenwürdig sterben);  而一直致力生死教育的日本尊嚴死協會(The Japan Society for Dying with Dignity),也開宗明義地指出,「尊嚴死在於病人在自主自決的情況下,免卻在末期瀕死階段不必要的醫療程序,達致最少痛苦的自然死亡」。 

至於反對「安樂死」的主要論點之一,是指「安樂死」為效益主義(Utilitarianism),基於效益而純粹視「安樂死」為分配或減省資源的工具。例如,卡拉漢(Daniel Callahan  便批評支持「安樂死」的人士,是從資源分配的角度,作出放棄某些病人的決定,如末期病人、老年病人、殘缺或長期昏迷病者等,而把相關的醫療開支,投放到如教育等範疇,以圖令有限的社會資源取得更大的效益,但其後果是導致死亡的權利(Right to die)變成死亡的義務(Duty to die),製造或標籤一批被視為不值得生存的人。他同時質疑這種「資源分配」的考量,是否真的能為整體社會帶來裨益。

然而,假若社會整體效益是凌駕於個人利益的話,則存活「獨我」的生死,便不是由個體自行可以作出的決定,而是端視與世同在的「眾我」的決定。  本文不擬深入思考效益主義之是非對錯,只嘗試透過大文豪巴金之死,考察效益主義必定支持執行「安樂死」而放棄絕症或垂死病人之非;弔詭的是,不放棄病人這立場卻又是支持或爭取「安樂死」的人士所不願見到的。

效益主義並非利己

效益主義常與利己主義(Egoism)相混淆,一般認為兩者皆只在乎於追求利益。然而,兩者雖有相類之處,但也有着根本的分別。正如《孟子‧盡心上》云:「楊子取為我,拔一毛而利天下,不為也。墨子兼愛,摩頂放踵利天下,為之。」效益主義最終講求的是利天下,而利己主義者則始終以私利甚或最大的私利為目的。利己主義認為,所有自覺行為的動機,都是基於個人利益的實際考量;或是純粹以個人利益為所有行動的最終目的。  利己主義者判斷一項行為是否符合道德的充足而必須的考量,是該行為能否帶來最大的個人利益。  效益主義則是建立在快樂主義之上,可以追溯至晚期希臘哲學的伊壁鳩魯派和斯多噶派,但對社會產生實質而深遠的影響,則要算十九世紀英國的邊沁(Jeremy Bentham)和密爾(John S. Mill)。邊沁為效益主義定下了一個根本的原則,即「最大多數人的最大幸福」。

邊沁強調以數量來衡量快樂,每一個體也只算一份快樂或痛苦,完全否認質量的差別,也因此而被譏評為「豬哲學」:「讓豬滿足好了,不用管蘇格拉底滿不滿足!」。然而,密爾則認為,快樂是有層次等級之分的,除了量,還應重質。他指出,拿奉行伊壁鳩魯哲學的人的生命和野獸比較,是貶抑了前者的,那是因為野獸的快樂與人類的快樂不可同日而語。人類有更多比動物高級的感覺器官,所以人類所感受到的快樂,要比動物複雜得多,某些快樂比另一些更可取,更有價值,而較高價值的微小快樂,可以超過較低價值的大量快樂,故此,單純以數量來衡量快樂是荒謬的,應該同時考量質量和數量。  密爾認為,一個智力較高的人比資質低劣的人對快樂的要求較高,因而也較易感到痛苦,意識到較多痛苦的事項,但儘管如此,智力較高者不會真正想要沉淪於他認為較低級的生存方式。故此,密爾的結論是,當個痛苦的蘇格拉底,仍比當一頭快樂的豬更幸福,所以仍是寧可做一個不滿足的人。

邊沁認為,大自然把人類置於痛苦和快樂的制約之下,而人類的一切行為,包括「應為」(ought to do)和「將為」(shall do)之事,全是由苦與樂所支配的。  假若一種行為是符合「效益原則」(The principle of utility)的,便應視之為「應為」或「不應為」之事,又或是「行將為之」是對的,至少不會有錯。  所謂「效益」,即是能夠帶來快樂、幸福、利益、好處、善良,或防止痛苦、危害、邪惡、不幸福等的事物的特性;簡而言之,也就是「求樂避苦」。  而他所說的「效益原則」,便是根據某行為可能為相關利益者,增加或減少的快樂而決定是否容許該行為發生的原則。值得注意的是,邊沁為了避免其效益主義被誤解為利己主義,他特別強調他所指的行為,不僅是個人的行為,更重要的是公共行為、政府行為。故此,社會便被視為由一眾「獨我」組成的「眾我」,而「眾我」的利益,便是個別的「獨我」的利益之總和。  猶如施蒂納(Max Stirner)所指出的,社會作為「眾我」的化身,才是真正擁有完整人格的「人」,所有個體在國家民族面前,必須卸除個人性,或於與利己行為相悖的模態下,完全奉獻自己給社會、給國家。唯有這樣,才可獲得認同,視為國家民族和整體社會的一員,獲賦予「人」的特性和作為「獨我」的權利。  也就是說,在國家民族面前,所有個體要麼順從並奉獻給「眾我」,從而換取存在於此的身分和權利;要麼遺世獨存,但不獲國族社會的認同,在「眾我」的眼中,不被視為「人」。

究其實,人被拋擲於世,便注定與世同在,受「別人的獨裁」(關子尹語)所支配。若不為世所接納而視之為「人」,也就失去了存活者的身分,與世格格不入,這種無處立錐的失落、焦慮、惶惑,實無異於死亡所帶來的恐怖。因此,人都願意順從「眾我」,與世共在。關子尹指出,  人類本質上是一存活現象,一定要涉及一「與共」的考慮,因此才有人際關係是親切或疏離這問題出現,而親疏之別是不可能出現在兩塊石頭之間的,只能出現在兩個人之間。他認為,從海德格的觀點看,揭示人存活現象中的「與共性格」是人得以對人際現象作合理解釋的必要條件,透過世人於一沉緬的與共世界中的種種表現,才得以瞭解人際關係的種種殘缺,同樣,透過存活獨我對他人的提點和解放,才能揭示人我關係中崇高的一面。

曾經強烈批判中國文化是「吃人文化」的巴金,雖然能從歷史的高度反思中國文化,是消耗甚至是消滅「獨我」的巨獸,「眾我」之利益或喜惡永遠凌駕於「獨我」之上,但巴金卻畢竟不能遺世絕俗,擺脫「別人的獨裁」;而在那天翻地覆、人性扭曲的十年浩劫中,也曾親身經歷過由人變獸的歲月。筆者認為,巴金並非利己主義者,而是個效益主義者,而任何效益主義者最終亦不能不順從並奉獻給「眾我」。

巴金在〈全集自序〉中這樣說:「……有一件事卻不能由我自己說了算。任何一部作品發表以後就不再屬於作家個人。它繼續存在,或者它消滅,要看它的『社會效益』,要根據讀者的需要和判斷來決定。所謂不屬於個人,並非說它就是『社會財富』,只是因為它已經產生了社會影響,好的或者壞的影響,作者便不能推卸責任,譬如欠債要還……。」  巴金在〈把心交給讀者〉中這樣說:「……如果不是想盡我作為一個中國人所應盡的一份責任,我為什麼要寫作?但願望是一回事,認識又是一回事;實踐是一回事,效果又是一回事……。」  弔詭的是,他在生命的後期,曾多次要求「安樂死」,被拒絕後還向家人發過火,說不尊重他。  這正正是「獨我」的意願被「別人的獨裁」所節制,個體的利益屈從於「眾我」的幸福的明證。瑞典哲學家滕舍(Torbjörn Tännsjö)曾經指出,雖然在某些情況下,從病者的角度而言,可以合理地假定「安樂死」是最佳的選擇,然而,根據效益主義,我們不能只考慮病人本身,「安樂死」是否能提供最佳利益,仍需要同時考慮其他可能受到病人選擇「安樂死」而受影響的親屬的利益,因為效益主義講求的是整體利益,而非行動者個人的利益。  這觀點,在巴金身上表露無遺,事實是,自從萌生起「安樂死」的念頭,直至大去之日,他活着,但都在為別人活着而不是為自己活着。為別人活着,意味着要犧牲自己。

密爾便曾經指出,能夠全然犧牲個人的快樂或可以得到的快樂,必定是為了某些其他的目的,那不會是其他的幸福,而是道德;而這種犧牲便是人類最高尚的美德。  中國的儒家認為,人優於禽獸之處,在於人能按照既定的禮義規範組成群體社會,為了維護整體利益,儒家認為應該「捨生取義」,個人的生死故然重要,但義更為要緊。故此,中國倫理哲學素以「重義輕利」著稱,其所輕者是個人私利,重者則是社會群體甚或國家的整體利益。當子貢質疑管仲並非仁人時,孔子這樣回應:「管仲相桓公,霸諸侯,一匡天下,民到於今受其賜;微管仲,吾其披髮左衽矣。」(《論語‧憲問》)孔子這番話,顯然是從國家以至天下的整體利益的角度出發的,因為管仲當初若為太子糾殉死,便不能匡扶齊桓公成就霸業,穩住周室,尊王攘夷,令天下得以安寧。

巴金為別人而活着

二○一○年二月二十七日,中國國務院總理溫家寶在線與網民直接交流,在長達兩小時的直播中,溫家寶回應了範疇涉及家事、國事、天下事的多個提問。他的開場白饒有意思地提到他已是「公共財產」,不再屬於自己了。他說:「這次線上訪談……有一種十分珍惜的感情,因為我知道這樣的機會不多了……當一個人為多數人所信任的時候,他已經不再屬於自己,他已經是『公共財產』,屬於人民了。」  這是所謂的「人在江湖,身不由己」嗎?存活者既是在世的存在,則其任何行為,都離不開「與世」共在的「眾我」,以及被拋擲於世的特定時空的特定條件。個人在世的一切活動,包括思想活動,都由其被拋進的時空和該時空的「眾我」所支配。在與世共在的前提下,個人就不是屬於個人,而是從屬於眾人,受到「別人的獨裁」所支配。這種身不由己的感慨,不僅呈現於受到多數人所信任的總理身上,也呈現於受到萬人敬仰的大文豪巴金身上,可哀的是,巴金的職責不是總理國事,而是活着。

巴金,原名李堯棠,字芾甘,中國四川成都人,祖籍浙江嘉興。一九○四年十一月廿五日生於四川成都正通順街,二○○五年十月十七日在上海華東醫院逝世,享年一百歲。巴金是著名的現代文學家、出版家、翻譯家,被譽為「五四」新文化運動以來最有影響的作家之一。一九七七年起擔任中國作家協會主席,直至逝世。一九八四年五月獲國際筆會第四十七屆大會推為「世界七大文化名人」之一,同年十月獲香港大學授予榮譽文學博士學位。他被認為代表着中國大陸知識分子的良心,文革期間曾進「牛棚」。巴金八十年代初證實患上帕金森症,一九九四年因脊椎骨折住院,一九九九年二月因呼吸道感染、發高熱,並出現急性呼吸衰竭進院,從此一直住院,直至二○○五年死去為止。

冰心的女兒吳青接受中央電視台採訪時曾經透露,巴金和她的母親都想過用「安樂死」的方式結束生命。吳青說:「他(巴金)活得很痛苦,他的心願就是能『安樂死』,但他身邊所有愛他的人都希望他活着……他不應該為別人活着。」但她同時指出,現實是有人認為「巴金老活着,是一種職責」。  這種生不如死的痛苦使巴金一次又一次地想到死。他早於一九八三年便曾表示:「人老了,病久了,容易想到死亡……想到死亡,我並不害怕,我只是滿懷着留戀的感情。每個人的生命都有盡頭,我需要知道的是我可以工作、可以活動的時間究竟還有多少。」

巴金從「(我)絕不悲觀,(我)要爭取多活」(一九七九年),  到明白到「一個藝術家長期脫離自己的創作實踐,再沒有比這更可悲的事情了。我只有在自己給疾病折磨了兩年以後,才理解這位不幸的亡友(金焰)的心情。」(一九八四年),  到第一次提到「安樂死」這三個字(一九九五年),  到直指「長壽是種懲罰」。  巴金的心路歷程和生理經歷都是複雜的、淒涼的,更是無奈的。即使在文革期間的「牛棚」歲月,巴金仍一直抱着希望,他在〈十年一夢〉中這麼說:「……聽見捶門聲就渾身發抖。但是我一直抱着希望……我拼命拖住快要完全失去的希望……在那兩年中間我虔誠地膜拜神明的時候,我的耳邊時時都有一種仁慈的聲音:你信神你一家人就有救了。原來我腦子裏始終保留着活命哲學。」  巴金在〈病中(五)〉中也曾樂觀地說:「……病情一天天地好轉,有時快一些,有時慢一些。但總是在變化。最近忽然發現我可以用剪刀剪指甲,可以彎腰拾起落在地板上的東西,可以穿上又厚又重的大衣等等……高興了一陣子,因為我在生活自理方面有了一點進步……。」  在生活自理方面有點進步,意味着作為人的尊嚴猶在!所謂的活命哲學,源於希望,源於對生命、對未來的冀盼,冀望着明天可以更美好,抱病的身體可以復原,暫別的親友可以重聚。誠如邊沁所言,希望是期待着快樂的來臨,而恐懼則是痛苦的預期。  然而,當健康日漸消逝,死亡日漸迫近,而更難受的是,生命中最寶貴的東西,包括創作、摯友、至愛,以及作為人之為人的尊嚴,都離他而去,賴着活早已變得毫無意義,奈何卻又不能早點歸去!無怪乎巴金直言「長壽是種懲罰」。

一九七三年,巴金的妻子蕭珊死了,他恨不得到另一個世界和她相見。在一九九八年,記者問他一生還有什心願時,他說:「死了後與蕭珊在一起,骨灰撒大海。」巴金曾說:「要是真有一個鬼的世界多好,我在那裏可以和我的愛人相會。」  在〈懷念蕭珊〉中,他留下這段文字:「……半個月以後,她的病情又有了發展,一天吃中飯的時候,醫生通知我兒子找我去談話。他告訴我:病人的腸子給堵住了,必須開刀。開刀不一定有把握,也許中途出毛病。但是不開刀,後果更不堪設想。他要我決定,並且要我勸她同意。我做了決定,就去病房對她解釋。我講完話,她只說了一句:『看來,我們要分別了。』她望着我,眼睛裏全是淚水。……開刀以後她只活了五天。五天中間我整天守在病床前,默默地望着她在受苦,可是她除了兩三次要求搬開床前巨大的氧氣筒,三四次表示擔心輸血較多付不出醫藥費之外,並沒有抱怨過什麼。」

一九九五年,夏衍去世,  病中的夏衍非常痛苦。巴金與家人談及夏衍的死時說,他(巴金)如果到了這一天,希望不要搶救,要「安樂死」。這是他第一次提到「安樂死」這三個字。  身為晚期病人,也曾一再親睹至親摯友的瀕死狀態的巴金,對於生關死劫,可以說早已打定主意,當死神前來敲門時,但求「安樂死」,欣然往生。巴金在〈願化泥土〉中這樣說:「我唯一的心願是:化作泥土,留在人們溫暖的腳印裏。」  然而,巴金的身體和他的生命,已不屬於他自己。正如當年蕭珊要求撤除氧氣筒時,他沒有順應她的要求,到他自己一再要求「安樂死」時,也同樣得不到首肯。

當記者問巴金的主診醫生「巴老還能堅持多久」時,醫生沒有正面回答,只是說:「我們對巴老有幾個心願。……第一個心願就是讓巴老能夠親眼看到現代文學館的建成。這個心願達到了。……第二個心願就是希望巴老過千年。新千年也過去了。……第三個心願就是希望巴金跨進新世紀。這個心願也實現了。……第四個心願……在巴金的一次生日聚會上,我們醫生給他送了一個玫瑰花籃,我們對巴老說,希望在你的(百歲)生日送一百朵玫瑰。」  換言之,是大家要巴金活着,巴金活着只是為了滿足要他活着的人。巴金無疑是偶像,而且是如廟裏泥塑木雕菩薩般的偶像,可以迷人,但都沒有生命,也不需要生命。因為他已經不再屬於自己,而是屬於「眾我」的了。

結語

反對效益主義的主要理據,包括苦樂的界定既不清晰,也欠缺普遍性;而求樂避苦這前提本身也備受質疑,假設有一個體為了提升社會整體快樂而受苦,那麼,這個體便是基於效益原則而違反了效益原則,縱使那是為了提高「眾我」的快樂而犧牲「獨我」的快樂,但這結果仍是荒謬的、自相矛盾的。假如大多數「獨我」都在承受着不幸和痛苦,那麼,「眾我」真的能快樂起來嗎?再者,效益原則本身亦是違反常理和漠視人際關係的。  吉隆(Raanan Gillon)便曾指出,如果整體最大化的幸福是最高的道德目標,則個人便永遠受到社會的威脅,因為每一存活個體的自由度、自主性,以及維繫人際關係的誠實開放、公平公正,和人與人之間的特殊關係,都要屈從於整體利益的最大化,屈從於「眾我」的裁決。  而任何人以別人的不幸作為純粹的工具來滿足自身的欲望這目的,是不道德的。也就是說,若「眾我」視「獨我」之不幸為純粹的工具來達至幸福,那麼,整個社會本身就是不道德的。可惜的是,這種一針見血的批評,真實地發生在巴金的身上。

蕭珊死前除了數次要求移除床前巨大的氧氣筒,還多次表示擔心付不出醫藥費。雖然巴金一天的住院、醫療費用,便約需一萬多元人民幣,  但晚年的巴金已毋須擔憂醫藥費。從資源分配的角度看,實在沒有理由投入龐大資源於終須一死的晚期病人。然而,這思考真的符合效益主義嗎?假如答案是「是」的話,為何「眾我」不讓巴金早點死去?說得準確一點,巴金要求的「安樂死」,是終止治療,讓他安然地、自然地離去,只是「眾我」要他活着而已。猶如當年巴金希望蕭珊活着一般。那麼,若從資源分配的角度看,效益主義真的必然會選擇放棄病人嗎?答案顯然是否定的。

總而言之,效益主義不單止不能對「安樂死」達至一貫徹的取態,即放棄病人,而且明顯的不尊重甚至是輕蔑人之為人的尊嚴。批評支持「安樂死」者為效益主義故然難以成立,支持「安樂死」者亦不會認同效益主義,因為人之為人之尊嚴畢竟是不容踐踏的。


二○一○年四月
[前一篇] [下一篇] [生命文集]
安然集