從老莊看「安樂死」初探
                                             曾偉強

「安樂死」這議題一直爭論不休,近十多廿年,有關爭議在歐美亞更是此起彼落,主要是基於病人自決自主的權利,而除了爭取主動安樂死,近年爭取死亡權利,如聽任其死的聲音也愈來愈高漲,主要原因是現代醫學和科技,改變了自然的死亡過程,引起「自然死亡」的反思。至於主要的反對聲音,則在於視結束未完結的生命為謀殺,以及反對自殺。「安樂死」涉及病人、病人家屬、醫師,以及宗教、政府和司法機關等各方面,由於對生死問題的不同觀點和態度,各方的意願和目的也往往出現矛盾,難以定奪。

「安樂死」(Euthanasia)一詞源自希臘文「eu」和「thanatos」,意即「好死」或「快樂的或愉悅的死亡」。然而,學術界、法律界、宗教界、非政府組織和社會各界,對「安樂死¬」的理解仍存在不同程度的歧異。較為普遍的狀況有兩種,即「自願主動安樂死」(voluntary active euthanasia)和「非自願被動安樂死」(non-voluntary passive euthanasia)。  前者涉及仁慈殺死(mercy killing)和協助死亡(assisting death)等「積極致死」的行為;後者主要是指終止昏迷病人的醫藥治療或維生設施,聽任其死(letting die)。目前只有荷蘭、比利時和盧森堡容許主動安樂死。美國的俄勒岡州、華盛頓州和蒙大拿州則容許醫生助死,賦予病人申領處方致命藥物的法定權利,在取得藥物後,最終由病人自行決定何時及是否服用,從而結束生命。

近年愈來愈多地區認同病人放棄治療的權利,尤其是一些創傷性的治療或罔效治療。不少地區如台灣、法國、哥倫比亞、以色列、澳洲等地,均已立法賦予末期病者放棄治療的法定權利。然而,對於部分病人,如昏迷病者、植物人、肢體癱瘓病者,特別是沒有事前訂立預前醫療指示的病人,往往無法表達是否繼續接受治療的意願。近年也有多宗案例,涉及這類病人或其家屬入稟法院要求中止生命的權利,從而引發一波又一波的「安樂死」爭議。

事實是,不少該類病人,一旦撤除維生設施,便不能存活下去,不但自身已失去能動力,也失去了自然生存的能力,甚至呼吸和飲食也必須儀器的輔助,其生命的延續與否,已完全依賴別人和外部儀器的直接介入。這種存活模式,既非自己如此,亦非通常如此,是否自然而然的生存模式?

在另一邊廂,雖然末期或瀕死病人可以選擇放棄治療、自然待死,但仍有病人要求執行主動安樂死,例如不少英國人前往瑞士尋求助死,在其自然的死期到來之前,提早結束生命。究其原因,是瀕死的過程可以很漫長,期間比死亡的一剎更痛苦;而即使終止治療,也不等於終止了因頑疾帶來的痛苦,更不等於即時可以死去。

縱使死亡的必然性毋庸置疑,但末期病人尋求加快死亡、醫療機構人工化地延長病者存活期,以及什麼才是病人的最佳利益之間的矛盾卻又糾纏不清。本文嘗試引用英國人前往瑞士尋求助死,和意大利一名女植物人恩格拉羅(Eluana Englaro)的個案,探索老莊的自然生死觀、命定觀和生死俱善觀的現代意義,從而找到協調病人、病人家屬和醫師如何面向死亡的啟示。

自然地死與死的自然

段德智指出,近代西方哲學家的死亡觀,總是與他們的自然觀和宇宙觀結合在一起的,而隨着富宗教色彩的復活概念的消失和死亡的終極性的探討,出現了「自然死亡」和「非自然死亡」等概念,豐富了死亡哲學的內容,也令死亡成了自然的現象。  值得注意的是,這裏所指的「自然死亡」,猶如黑格爾所說的「是一種自然對人所執行的法律」。即是一種「非意識的死亡」,「非自然死亡」則是「有意識的死亡」。

道家既否定死亡的終極性,亦認為生命是自然現象,其孕育、成長、衰亡的過程,均不以人的意志而轉移。因此,對於生存和死亡便應抱持着順應自然的態度。道家的思維模式是以自然為基點,揭示生命與自然之間,天然的、必然的、應然的聯繫,  生命不僅源於自然、根於自然,而且也以自然為本質,以自然為條件。

老子強調自然和法自然,即是「人法地,地法天,天法道,道法自然。」(〈二十五章〉)的道理,但這裏的自然,不是指山川河海的大自然,而是不加強制力量而順任自然的狀態。他也指出了道的終極性,他說:「道生一,一生二,二生三,三生萬物。」(四十二章)而「夫物芸芸,復歸其根。歸根曰靜,是謂復命。」(十六章)故此,天下萬事萬物皆源於道,最終也得回歸其根,這是自然不過的事。除了道以外,宇宙萬物包括人都有生有死,正是「天地尚不能久,而況於人乎?」(〈二十三章〉)。

《老子》又指出,「復命曰常,知常曰明。不知常,妄作凶。」(十六章)歸根復命,才能回歸常道,若能把握和理解這個常道,便不會產生禍害;而根據這個常道,才能符合自然。老子認為生命應順應自然,既「無厭其所生」(〈七十二章〉),而「益生曰祥」(〈五十五章〉),也就是既不自殘其生,也不自益其生;  莊子也說「常因自然而不益生。」(德充符)故此,我們在接受死亡之必然之餘,應坦然地面向死亡,不論是疾除緩急,也讓死亡的步伐自然地走。而不論是人工化地延長生命,還是積極施為以加速生命的結束,均不符合老莊的自然生命觀。

在英國,執行主動安樂死行為或協助自殺,均屬刑事行為,最高可判囚十四年。但刑罰阻不了病人尋死的決心,許多英國人仍選擇前往瑞士完成心願。前往瑞士尋求助死的病人,顯然是認同死亡的必然性,亦無懼死亡,然而,卻又無法確知死亡一刻何時到來。故此,對死亡的恐懼便轉化為對死亡過程的恐懼,以及在瀕死的過程中失去行使自由意志的自由的恐懼,因而轉向積極施為以加速或自決死亡一刻的到來,從而縮短死亡的過程,令原先自然的死亡變成了非自然的死亡。

二○○九年二月二十七日,一對同患癌症的英國夫妻,在總部設在瑞士蘇黎世的「尊嚴」組織(DIGNITAS)的協助下,在蘇黎世攜手共赴黃泉。他們是八十歲的彼德‧達夫(Peter Duff)和他七十歲的妻子藩妮‧達夫(Penny Duff),兩人均已患有癌症多年。藩妮早於一九九二便證實患上一種罕見的消化系統癌症,而彼德的結腸癌亦已擴散至肝臟。他們居於英國巴斯(Bath),是當地的知名人士,不僅熱愛藝術,彼德也是英國數一數二的紅酒專家。他們的豪宅,市值約二百萬英鎊。他們事前沒有告訴任何人計劃赴瑞士自殺,鄰居得悉他們的死訊後均感愕然;而他們的子女則表示,尊重父母的決定,並為他們可以實踐選擇,完成心願,感到欣慰。 

達夫夫婦是第二對前往瑞士向「尊嚴」組織尋求協助死亡的英國夫妻。在二○○三年四月,六十歲的羅伯特‧斯托克斯(Robert Stokes)和他五十三歲的妻子詹妮弗‧斯托克斯(Jennifer Stokes),便在「尊嚴」組織的協助下,在蘇黎世自殺死亡,令當時前往瑞士尋死的英國人數目增至五人,  但在此後的五年間,赴瑞士尋死的英國人數目已超過一百人。值得注意的是,斯托克斯夫婦並非患有絕症,而是長期病患者,而且均需要輪椅代步。

「尊嚴」組織一九九八年五月在瑞士蘇黎世正式成立,是非牟利團體,其會章表明,組織旨在維護其會員的生存與死亡,均可得到作為人的尊嚴,強調「尊嚴地生、尊嚴地死」(Menschenwürdig leben, Menschenwürdig sterben)。而與世界其他各地的爭取死亡權利或維護死亡尊嚴的組織最為不同的是,「尊嚴」組織為會員在瑞士境內提供協助死亡服務。成為「尊嚴」的會員,也沒有特別的條件限制,只須繳付一次性的會費一百五十歐羅,以及年費五十歐羅便可。自一九九八年五月成立以來,截至二○○八年年底,「尊嚴」組織已為九百四十七人提供協助死亡服務,其中約五成六是德國人,其次是英國人,共有一百零七人,瑞士人則有一百零二人,來自其他國家的人士,則以西班牙、美國、澳洲、加拿大、以色列為主,香港人也有一名。

至於恩格拉羅的個案,涉及到醫院為她人工延續生命和恩格拉羅家屬的意願之間的矛盾。弔詭的是,人工延續的生命,僅僅是讓病人在生物的層面上存在久一點,延長的卻是死亡的過程。恩格拉羅的家屬希望為恩格拉羅爭取回歸自然死亡的權利。在意大利,執行主動安樂死,如注射毒針,均屬刑事罪行,但病人有權拒絕接受治療。可是,當病人已陷入昏迷,或已成為植物人而無法表達意願的時候,那又該如何?二○○九年二月,意大利法院重申准許女植物人恩格拉羅「安樂死」的裁決,觸發了一場政治小風波。  事件再次引起對生命的反思,到底何謂死亡,何謂生命?

終年三十八歲的恩格拉羅,一九九二年一月遇上交通意外後,一直處於昏迷狀態,成為植物人,全賴包括人工餵食等維生設施維持其「生命」。她的父親自一九九九年起,循司法途徑爭取終止恩格拉羅的維生設施,讓她「正式」死去。米蘭法院在二○○八年七月九日裁定,可以撤除恩格拉羅的維生設施,讓她「自然」地死去。  雖然當時意大利衞生部隨即發出命令,禁止醫院為恩格拉羅拔除維生設備,  但這項命令其後被米蘭法院駁回。意大利總理貝盧斯科尼(Silvio Berlusconi)因而緊急起草法令,阻止醫生讓恩格拉羅「死亡」,但是意大利總統納波利塔諾(Giorgio Napolitano)卻拒絕簽署該項法令。貝盧斯科尼隨即再次召開內閣會議,向國會提交阻止拔喉的法案,但在法案提交國會辯論當天(二○○九年二月九日),恩格拉羅便宣告死亡。

老莊把生命與自然緊緊聯繫在一起,認為「道」的本質是自然,故「道」所產生的生命,其本質也是自然的。所謂「物固有所然,物固有所可」(〈齊物論〉〉,這種與生俱來的個性,是自然的而非人為的,人們尊重事物個性也就是順從、保護事物的自然天性。正因為生命與自然處於一種天然的聯繫之中,故生命離不開自然;一旦離開了自然,生命便不能保持其自身的特質,便會異化為他物而失去自我。

人工化地延長生命,是基於諱死強生的信念,而人工化地延長的「生命」狀態,實已非自己如此的狀態。老子認為「物壯則老」(〈五十五章〉)是自然而然的,而「人之生也柔弱,其死也堅強。萬物草木之生也柔脆,其死也枯槁。故堅強者死之徒,柔弱者生之徒。」(〈七十六章〉)。故而,事物由弱小到壯大再到衰竭死亡,是發展的必然規律,也是自然如此,非人力或意志所能改變的。

莊子認為死亡一直存在於生命之中,生命的過程也就是死亡的過程,而整個過程也是個自然如此的過程,死亡也就是生命必然之蒂落;但不認同死亡的終極性,也不認為死亡是生命之否定。達夫夫婦身患絕症,末日可期,而斯托克斯夫婦則是長期病患者,自然死亡到來的一刻既是未知之數,也可能仍很遙遠。他們均選擇赴瑞士尋死,是中止生命而非生命的終止,是為了迴避病痛之苦,而非害怕死亡。

命定和生死俱善

本身是律師的「尊嚴」組織創辦人路德維希‧明尼利(Ludwig A. Minelli)強調,他個人認為,人皆擁有自殺的權利,而這權利同樣受到《人權法》的保障。  明尼利的見解和理念,與其親身經歷不無關係。他十四歲那年,目睹祖母因腎衰竭而經歷痛苦而漫長的死亡過程。他長大以後成為律師,但即使在超過半世紀之後,心中依然縈迴着祖母的音容。他認為,醫學的進步確能延長人類的生命,但也愈來愈多人質疑價值何在。他說:「我們能延長生命,但我關心的是,當人們生命的素質被消耗掉了,都不見了的時候,不少人都不願在那種情況下存在着。」

莊子認為,「物無非彼,物無非是。自彼則不見,自是則知之。故曰:彼出於是,是亦因彼。彼是方生之說也。雖然,方生方死、方死方生……」(〈齊物論〉)莊子闡述了生死俱善的一面,從生命本身的意義上肯定死亡的價值  。對莊子來說,死甚至是「至樂」。〈至樂〉篇說:「髑髏曰:『死,無君於上,無臣於下,亦無四時之事,從然以天地為春秋,雖南面王樂,不能過也。』莊子不信,曰:『吾使司命復生子形,為子骨肉肌膚,反子父母妻子閭里知識,子欲之乎?』髑髏深矉蹙頞曰:『吾安能棄南面王樂而復為人間之勞乎?』」。髑髏向莊子說,死了以後,上無君主,下無臣子,也沒有四季的冷凍熱曬,從容自得和天地共長久,雖是國王般的享樂,也不能勝過。當莊子說可以命令掌管生命的神靈恢復其形體,讓髑髏還陽,送他回到父母妻子那裏時,髑髏即露出憂愁的樣子,斷然拒絕地說:「我怎能放棄比國王更快樂的生活而回到人間受苦呢?」

「生之來不能卻,其去不能止。」(〈達生篇〉),生與死是必然的現象,是人力所不可抗拒的,這就是「命」,而死亡也就是生命存在之必然,是人的主觀意志無法逆轉或改變的,因為「死生,命也。其有夜旦之常,天也。人之有所不得與,皆物之情也。」(〈大宗師〉)。莊子所說的「命」,是非人力所能干預的客觀必然性,不論是富貧貴賤還是生死存亡,均由它決定。他在〈德充符〉中說:「死生、存亡、窮達、貧富、賢與不肖、毀譽、飢渴、寒暑,是事之變,命之行也。」這即是說,人生在世,總是要經歷生死存亡、窮達貧富、賢與不肖、毀譽飢渴等事之變、命之行,而「吾命其在外者也!」(〈山木〉),決定生死存亡的必然法則是完全外在於人的,故此,縱使凡人皆想只生不亡、永富莫貧,但實際上人力是無法改變命之行的,此所謂「求其為之者而不得也,然而至此極者,命也夫。」(〈大宗師〉)

莊子〈齊物論〉云:「一受其成形,不亡以待盡,與物相刃相靡,其行盡如馳,而莫之能止,不亦悲乎!」,指出了人從生命之始,即踏上向死亡前進的路途,陷入世間種種矛盾衝突之中。然而,莊子生死觀的凸出價值在於同時指出了死的價值。他說:「夫大塊載我以形,勞我以生,佚我以老,息我以死。故善吾生者,乃所以善吾死也。」(〈大宗師〉)。這是說,人生天地間,大地賦予形體使我有所寄託,賦予生命使我操勞,賦予暮年使我安逸,賦予死亡使我安息。所以,以我活着為苦事,也就應該以我死去為樂事。這種觀點一反傳統的樂生惡死的生命觀,反而從生存是種負累,而死亡是種安息的角度,凸顯了死亡在生命過程中的意義,從生命本身的意義上賦予死亡以價值。莊子認為,死亡並不等於生命的消失,而是對人生負累的解除,死亡因此有其價值,甚至超越了生存的價值,因為死亡可以解除人生的負累和重壓,可以使人獲得自由,優哉游哉地在另一種狀態下存在。

「有生必先無離形,形不離而生亡者有之矣。」(〈達生篇〉)。保有生命必定先不使脫離形體,可是有些人形體沒有離散但生命卻已亡失了!這正正是恩格拉羅的個案引申出來的問暊,值得深思。米蘭法院在二○○八年七月九日裁定恩格拉羅父親勝訴,可以終止恩格拉羅的維生設施,讓她「自然」地死去。  恩格拉羅的父親當時向傳媒表示:「對我來說,我的女兒早於十六年前已經死了;現在終於可以讓她重獲自由。她也希望自然地死去。」雖然該項裁決意味着恩格拉羅的維生設施可以即時撤除,但她父親仍須等待上訴程序完結才可以正式終止恩格拉羅的維生設施。恩格拉羅的父親認為恩格拉羅早已失去生命,人工存活的形式並非其自然的生命模式,爭取還她回歸自然死亡的權利,並且一再指出恩格拉羅自己也不願意以任何人工化的形式讓肉身「存在」下去。然而,醫護人員和部分政客卻持相反意見,認為她尚未死亡,撤除維生設施等同謀殺。

同年十一月十三日,意大利檢控當局上訴失敗,意大利最高法院重申七月的裁決有效,容許恩格拉羅的父親撤除恩格拉羅的維生設施。當時恩格拉羅的父親指出,恩格拉羅生前探望一名處於昏迷狀態的朋友時曾經明確表示,假如她自己同樣陷入昏迷狀態,她不願接受任何治療,人工地維持其「生存」狀態。  然而,包括恩格拉羅身處的醫院在內,當時沒有醫生願意為她撤除維生設施,加上政府發出命令指出,為她撤除維生儀器的醫生,將要面對紀律處分。與此同時,意大利司法部也促請國會介入,阻止撤除恩格拉羅的維生設施。因而令到法庭的裁決一時間無法執行。  恩格拉羅終於在二○○九年二月三日(周二)移到烏迪內市(Udine)的醫院,準備慢慢停止餵食,雖遭到反「安樂死」示威者阻撓,但恩格拉羅最終在二月九日宣告死亡。

在重視生命,重視一息尚存的生命之餘,也應同時肯定死亡的價值和意義,而死亡也不是生命之否定。若理解到莊子所說的無可奈何而安之若命的道理,不論是自身還是面對別人的瀕死經歷,均可保持平靜安然,免卻不必要的困惑與哀痛,也可免卻過度的甚或是罔效的施為來延長肉身存有的狀態,又或是以積極的手段如自殺來結束自己的生命。人生中唯一的肯定是死亡,就讓生命以自己的步伐,踏過死亡的過程、瀕死的階段。

結語

當今科技日新月異,藥物研發也取得長足進展,「自然死亡」的界線的確是愈來愈模糊,然而,若以「有意識的死亡」和「非意識的死亡」來界定「非自然死亡」和「自然死亡」,則今天幾乎任何形式的「死亡」均屬「非自然死亡」。真正的壽終正寢,真正的善終,可謂百中無一。主動安樂死的舉措故然不是「自然死亡」,被動安樂死也涉及第三者施於病患者的有意識行為。然而,如果以「尊嚴死」或「無痛若的死亡」為目的,終止無效的尤其是創傷性的治療,那又如何?

基於倡生諱死,有人以人工化的手段延長生命,而積極施為以縮短瀕死過程,則可說是種趨死厭生的行為。恩格拉羅的個案引起廣泛關注和各方面爭論,不僅恩格拉羅本人和她的父親,也涉及到法庭、梵蒂岡、政府、政客、醫護人員,以及人權組織;而爭議的範圍,除了醫療決策、病人權利、生死大事、道德對錯、宗教信仰,也觸及到政治考量。如何協調各方的考量,絕非一件容易的事情。

事實是,探討如何建構一個較為完善的生命與死亡待遇制度,可能比探討「安樂死」的倫理議題來得實際;而重新思考「自然死亡」,重新構建一套以人為本的符合自然的生死觀,也更有實質意義。也許,我們可以從老莊的哲學中重新得到啟示。


二○○九年四月
[前一篇] [下一篇] [生命文集]
安然集